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                   Monografía sobre Acné en la adolescencia - Dra. M. L. Rossetti                   

 ROSARIO - ARGENTINA - NOVIEMBRE DE l996 

Introducción 

Acné: Etimología y clasificación

 

Glándulas sebáceas: Anatomía y fisiología

     -Concepto de unidad pilosebácea

                # El folículo piloso

                # La glándula sebácea:Histología y fisiología         

     -Lípidos de la epidermis

 

Acné juvenil o vulgar: Definición y factores desencadenantes

 

Etiopatogenia del acné vulgar

             -Obstrucción del canal pilosebáceo     

             -Alteración de la producción de sebo y cambios en los lípidos de la superficie epitelial

             -Modificación de la flora bacteriana. El factor inmunológico en la inflamación

             -La importancia de los andrógenos en el desarrollo del acné 

 

 Clínica, evolución y diagnósticos diferenciales del acné vulgar 

             -Acné fisiológico de Kligman o Preacné 

             -   "     grado I 

             -   "     grado II 

             -   "     grado III 

             -   "     grado IV 

 

 Variedades feroces de acné 

 Otras variedades clínicas (erupciones pseudoacneicas)

 Evolución 

 Diagnósticos diferenciales 

 Asociaciones del acné

 Tratamiento del acné vulgar. Conceptos preliminares 

 

 Tratamiento general 

       -Antibióticos 

       -Hormonas 

       -Retinoides sistémicos 

       -Antihistamínicos 

       -Complejos multivitamínicos con zinc 

       -Corticoides 

       -Tratamiento quirúrgico 

 

 Tratamiento tópico

             -Medicamentos clásicos

             -Antibióticos 

             -Retinoides locales 

             -Otras alternativas tópicas

 

 Conclusión 

 Referencias bibliográficas

 

 
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Introducción

Es indudable que durante la adolescencia, la sobredimensión de lo estético convierte al acné en un detractor de la autoestima. Muchos adolescentes, aunque los "grandes" no lo entiendan, se ven paralizados emocionalmente por este problema y presentan dificultades para interrelacionarse con sus pares.

            Cabe señalar que la terapéutica instaurada a tiempo reduce e incluso previene secuelas irreversibles.

            El acné es la dermatosis más frecuente, pues afecta al 80 % de la población mundial en algún momento de su vida. Es inconcebible que muchas personas -incluso médicos- no le den a esta patología la importancia que merece, apelando generalmente a tratamientos hogareños, muchas veces con resultados negativos y hasta catastróficos. El desconocimiento sobre esta afección hace que quienes la padecen pierdan un tiempo precioso y mucho dinero en productos publicitados por los medios masivos de comunicación. Es habitual recurrir a una cosmetóloga no profesional, o seguir métodos curativos sugeridos por algún "compañero del colegio". Se observan a menudo lesiones cicatrizales indelebles provocadas por topicaciones prolongadas de zumo de limón con exposición a la luz solar, o por la práctica errónea de "apretar los granos".

            Con esta actualización del tema se pretende adquirir conciencia de la magnitud de esta patología considerando que, en ciertas ocasiones, constituye el reflejo de afecciones orgánicas subyacentes de seve­ridad, lejos de significar una simple dermatosis.

Acné: Etimología y clasificación

La palabra "acné" data del 600 a.C. : su primera aparición escrita se atribuye a Aetius Amidenus, médico del emperador Justiniano de Constantinopla. Desde entonces se produce una serie de variaciones de la terminolo­gía por influencia grecolatina, hallándose traducido como "acnas", "acnæ", "acmas" y "acme" (1).

            La palabra cayó en desuso hasta el siglo XIX, cuando en 1809 reaparece en los textos ingleses para de­signar "manchas pequeñas y aisladas". Posteriormente la escuela francesa acuña el término, con la división clí­nica entre acné simple o vulgar y acné rosácea. El concepto de acné queda establecido en forma aparente­mente definitiva, designando el cuadro dermatológico producido por reacción obstructiva del conducto excretor de la glándula sebácea con inflamación localizada o viceversa (2).

          La reacción obstructiva e inflamatoria glandular sebácea va a originarse por múltiples factores. El acné juvenil es el propio de la edad puberal. Su frecuencia ha hecho que en medios no profesionales se haya llegado a identificar el nombre de acné con esta variedad juvenil. Cabe señalar que el acné juvenil adopta múltiples for­mas clínicas, a veces con persistencia e incluso aparición en edades ya un poco tardías. También existen una serie de cuadros inflamatorios y obstructivos de la glándula que no tienen relación con el acné juvenil : las erupciones acneiformes y una especial dermatosis con elementos papulopustulosos que se denomina rosá­cea (anteriormente llamada acné rosácea).

  

Glándulas sebáceas: Anatomía y fisiología

Para comprender los mecanismos etiopatogénicos del acné es importante efectuar consideraciones anatómicas, histológicas y fisiológicas de las diferentes estructuras que intervienen en el proceso.

 CONCEPTO DE UNIDAD PILOSEBACEA 

Está constituída por el folículo piloso y la glándula sebácea, a excepción de las áreas apócrinas, ya que dichas glándulas forman parte de esta unidad ocasionando patológia específicas (3).

EL FOLICULO PILOSO

Tanto esta estructura como el pelo al que da lugar se forman por interacción entre elementos epidérmicos y dérmicos hacia el tercer mes de la gestación. Consta de tres porciones:

          -Infundíbulo: es la porción más superficial y se extiende desde la desembocadura en la superficie cutánea hasta la zona donde emerge la glándula sebácea.

          -Istmo: está comprendido entre la desembocadura de la glándula sebácea y la inserción del músculo erector del pelo.

          -Zona inferior: se extiende desde la inserción del músculo hasta el bulbo.

El folículo se abre a la superficie a través de un orificio dilatado denominado poro.

          El canal folicular es amplio en toda su longitud y está relleno de queratina, sebo y flora bacteriana-micótica: Propionibacterium acnes y Pityrosporum ovale (4). Su pared está constituída por un epitelio quera-tinizado que se continúa con la epidermis superior y que va emergiendo gradualmente desde la zona inferior del conducto. Este epitelio va a presentar el mismo tipo de maduración que la epidermis, proceso denominado "queratinización" o "cornificación" (5).

Cornificación

Es un proceso que consta de cuatro fases:

          -Queratinización propiamente dicha:  Las células basales germinales del epitelio epidérmico se transforman en unas sustancias proteicas escamosas llamadas "queratinas" que se caracterizan por ser insolubles en agua, álcalis, ácidos diluídos y solventes orgánicos, siendo resistentes a ciertas enzimas como la pepsina y la tripsina. Adoptan la conformación citoplasmática de filamentos. Hay diversos tipos de queratinas, según su peso molecular: las de mayor peso sólo se hallan en los queratinocitos en proceso de diferenciación.

          -Síntesis de queratohialina ( filagrina ):  Es una proteína rica en histidina, cuya función es la de catalizar la asociación entre los filamentos de queratina de los queratinocitos.

          -Formación de los puentes de unión ( desmosomas y gap junctions ):  Estas estructuras hacen insoluble al estrato córneo. La queratolinina es una de las proteínas precursoras en este proceso. La adhesión celular también depende de la matriz glicoproteica extracelular.

          -Generación de lípidos neutros en los espacios intercelulares:  Resultan de la secreción de estructuras llamadas cuerpos lamelares o de Odland, que son sintetizados inicialmente por las células de la capa espinosa y en respuesta a un estímulo desconocido, se fusionan con la membrana plasmática y secretan su contenido al espacio intercelular, generando un compartimiento intercelular que constituye un 10-40% del total del volumen del tejido.

La unidad pilosebácea. Areas queratógenas.

LA GLANDULA SEBACEA: HISTOLOGIA Y FISIOLOGIA

La glándula sebácea está situada en la dermis media y está formada de células llenas de lípidos que se desarrollan embriológicamente en el cuarto mes de gestación, como una gemación epitelial del folículo piloso. Esta glándula se caracteriza por sintetizar el sebo, sustancia lipídica cuya función es la de lubricar y proteger la superficie de la piel.

          Esta secreción glandular es de carácter continuo, con cierta predominancia durante el anagen del ciclo del folículo piloso. La secreción de cada lóbulo es de carácter holócrino, es decir, con ruptura de las células individuales, drenando desde los acinos al conducto sebáceo principal que va a desembocar en el canal piloso.

          Las glándulas sebáceas se encuentran en toda la piel, a excepción de las regiones palmoplantares, variando en tamaño y número según su localización: en la cara y cuero cabelludo son grandes y numerosas(400 a 900 por cm2), en el tronco son pequeñas y menos abundantes, incrementándose en la parte anterior del tórax y línea media de la espalda.

          Al microscopio electrónico se observa que las células periféricas glandulares contienen tonofilamentos, reflejando su origen epidérmico, y escasos lípidos. A medida que los lípidos se forman, el glucógeno se va consumiendo, los tonofilamentos se van desplazando y el citoplasma se rellena de vacuolas. En la célula las vacuolas se fusionan entre sí provocando un aumento de tamaño hasta cien veces el normal, adquiriendo un aspecto de célula de cuerpo extraño. En un estadío posterior se desorganiza la membrana y la célula se rompe eliminando su contenido al canal sebáceo.

          La producción del sebo y el flujo del mismo a través del conducto pilosebáceo son dos variables importan­tes para comprender la etiopatogenia del acné (7).

Flujo de sebo

Como la glándula sebácea es de cáracter holócrino, el sebo depende de la proliferación celular. No se demostró inervación motora en las glándulas sebáceas humanas. Estudios recientes proponen que el control del sebo se efectúa por mecanismos de "feedback", entre la producción de esta sustancia y el grosor de la película de la su­perficie: cuando se afina dicha película, se incrementa la excreción sebácea y viceversa.

          La composición exacta del sebo glandular sigue siendo motivo de discusión, ya que la principal informa­ción proviene de muestras de la superficie en donde se encuentra adulterado por sudor y detritus epidérmicos. El sebo intraglandular está formado principalmente por triglicéridos (60%), ésteres céreos (20%) y escualeno (10%). La célula también sintetiza esteroles libres, fosfolípidos y ácidos grasos de cadena larga (C16). Estos últimos se transforman en triglicéridos que a su vez son metabolizados por enzimas glandulares en diglicéridos, monoglicéridos y ácidos grasos líbres (8).

Variables fisiológicas que controlan la excreción de sebo:

          -Edad y sexo:  El varón excreta más sebo que la mujer, excepto en el grupo de 10-15 años. Este hecho se explica por el desarrollo más temprano de la pubertad en las mujeres.

          -Factores endócrinos  (se analizarán posteriormente).

          -Ciclo menstrual:  En líneas generales se constata una disminución progresiva del sebo durante la primera mitad del ciclo.

          -Embarazo:  Existe un incremento en la producción del sebo.

          -Temperatura de la piel:  El frío aumenta la viscosidad del sebo. En época invernal disminuye su excre­ción.

          -Dieta:  La excreción de sebo disminuye con el régimen hipocalórico. Este hecho puede explicarse de forma indirecta, dado que el ayuno disminuye la síntesis de andrógenos.

          -Glándulas sudoríparas:  Los anticolinérgicos tópicos que inhiben la sudoración, disminuyen la excreción de sebo. Por ende, la hiperhidrosis de la queratina explica la patogenia del brote premenstrual del acné y el em­peoramiento de las lesiones con el calor en algunos pacientes.

          -Variación circadiana:  Se ha demostrado un incremento de la excreción del sebo en período diurno.

Producción del sebo:

La secreción sebácea tiene una regulación endócrina en la que intervienen diferentes hormonas (fig. pág. 8).

          -Andrógenos:  En el varón, los andrógenos circulantes provienen de la secreción testicular y suprarrenal. En la mujer, el 50% provienen de los ovarios y de las suprarrenales, y el otro 50 % de una interconversión periférica a partir de la androstenediona y la dihidroepiandrosterona.

#Andrógenos gonadales:   El pelo y la glándula sebácea cambian de tamaño en los distintos períodos de la vida. Al nacimiento se encuentran aumentados de tamaño en relación a la edad pre-puberal, probablemente por influjo androgénico en el útero: esto explica el acné neonatal. En la pubertad se desarrollan hasta alcanzar el tamaño máximo, coincidiendo con el inicio de loscambios sexuales secundarios. El estímulo androgénico incrementa la producción de sebo.


Estudios realizados sobre estimulación androgénica demuestran que tras la orquiectomía se produce  una disminución de la producción del sebo. En las mujeres castradas, la producción es menor que en mujeres premenopáusicas (9).

Por  tanto, en el varón y en la mujer, el control hormonal de la producción sebácea es mediado pri-mariamente por  los andrógenos gonadales; sin embargo, la hormona activa no es la testosterona, sino un derivado de ella, que se produce en la misma piel, denominada dihidrotestosterona (esta reacción es catalizada.por la 5a-reductasa).  En la piel también puede ser transformada la dihidro-epiandrosterona en androstenediona con la intervención de una dehidrogenasa (10).

#Andrógenos extragonadales:  Fundamentalmente los producidos por la glándula adrenal tienen im-portancia en el control sebáceo. La secreción sebácea es mayor en varones castrados que en pre-púberes, lo que indica un estímulo que puede provenir de los andrógenos adrenales. Asimismo, la supresión  de  la  actividad  adrenocortical con prednisolona, disminuye la producción de sebo. En situaciones de stress (hipercorticalismo adrenal), la seborrea se ve incrementada.

En el varón normal la producción adrenal no tiene demasiada importancia en el mantenimiento de la producción  del  sebo,  pero en las mujeres puede jugar un papel importante,  porque en ellas una gran proporción de androstenediona es convertida en testosterona (10).

          -Estrógenos:  Desempeñan un rol opuesto al de los andrógenos. En ambos sexos su administración disminuye el tamaño de las glándulas sebáceas y la producción de sebo.

          Se piensa que este efecto se realiza de dos formas:

                   a- directamente en la piel: la administración oral de etinilestradiol a pacientes castradas inhibe la secreción de sebo, sin alterar los niveles de andrógenos adrenales.

                   b- indirectamente al inhibir la liberación de gonadotropinas.

          -Otras hormonas:  La tiroidectomía produce en ratas disminución de la actividad sebácea, que puede ser reversible con la administración de hormona tiroidea. En el hipopituitarismo se disminuye la producción de sebo al disminuir las gonodotropinas. Se ha comprobado que la MSH, prolactina y hormona del crecimiento estimulan la producción de sebo, esta última permitiendo actuar a los andrógenos. La progesterona in vitro inhibe la actividad de la 5a-reductasa, indicando ésto un posible efecto antiandrógeno (3).

          Además del control hormonal, el sebo puede verse incrementado por un aumento del recambio lipídico de superficie, sin tener influencia las gónadas ni las adrenales. También se ha comprobado que las fibras colinér-gicas alrededor de las glándulas sebáceas pueden estimular la producción de sebo (3).

Papel del hipotálamo, hipófisis, glándula adrenal, tiroides y gónadas en el control de la actividad de la glándula sebácea.  (-)= inhibición, (+)= estimulación.

LIPIDOS DE LA EPIDERMIS

Se originan de fuentes endógenas ( glándulas sebáceas, epidermis, bacterias, secreción écrina y apócrina ) y exógenas ( cosméticos, ungüentos y jabones ). Se hallan integrando estructuras de membranas, secuestrados en organelas o fusionados en gotas, como en las células sebáceas. Sus funciones más importantes son: la forma­ción de una barrera al agua, iones y moléculas de gran tamaño y servir para la cohesión de los corneocitos.

          La composición lipídica de la epidermis varía según su localización y por diversos factores que se resumiran brevemente (11) :

          -Los fosfolípidos predominan en la capa basal de la epidermis, siendo escasos en la capa córnea. Los es­fingolípidos aumentan proporcionalmente a la maduración celular. Las ceramidas están aumentadas en el estrato córneo. Los esteroles libres y esterificados se hallan muy aumentados en toda la epidermis. Los ácidos grasos libres están aumentados sobre todo en el estrato córneo.

          -El sebo varía según el tiempo que lleve en la piel: el de reciente producción posee menos cantidad de ácidos grasos libres que el que ha estado depositado durante mucho tiempo. Se sabe que el P. acne  tiene ca­pacidad lipasa y, por tanto, puede hidrolizar los triglicéridos.

          -Edad y sexo: Se ha comprobado que el colesterol está disminuído al nacimiento, aumenta hasta los seis años, disminuye hasta los nueve y alcanza el máximo nivel en la pubertad. El escualeno que deriva de la glándula sebácea está más incrementado en el varón que en la mujer.

          -Ciclo menstrual: El colesterol aumenta hasta la mitad del ciclo y los triglicéridos lo hacen hacia el final.

          -Temperatura: El frío reduce la concentración de escualeno.

          -Diferentes antibióticos, como tetraciclinas, eritromicina, o clindamicina, disminuyen la cantidad de ácidos grasos de la superficie cutánea, aumentando los triglicéridos (12).

          -La dieta baja en grasas con aumento de carbohidratos como el almidón, disminuye la cantidad de triglicéridos; cuando se cambia por sacarosa, se produce un aumento. Las dietas hipocalóricas disminuyen el sebo, aumentando el escualeno.

          -En períodos de stress se produce un aumento de ácidos grasos libres con exacerbaciones de las lesiones.

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ACNE JUVENIL O VULGAR

Definición. Factores desencadenantes

El acné juvenil es una dermatosis que se inicia en ambos sexos en la edad puberal. Se caracteriza por presentar comedones, pápulas, pústulas, noduloquistes y cicatrices que se localizan en las áreas de la piel con mayor componente glandular sebáceo: cara, pecho y región superior del tronco.

          Las lesiones evolucionan de un modo crónico, con remisiones y recidivas múltiples, pudiendo persistir hasta después de los treinta años de edad.

          Se acepta que existe una transmisión autosómica dominante con penetrancia variable y que determinados factores ambientales, hormonales, cosméticos, emocionales y alimenticios pueden influenciar el acné de algunos adolescentes.

INFLUENCIA DE CIERTOS FACTORES DESENCADENANTES

Hay numerosos estudios sobre la edad de aparición de las lesiones acneicas en los adolescentes, sobre la edad de mayor afectación y sobre la evolución espontánea hacia la curación o, en otros términos, hacia la desaparición de las lesiones.

          En un centro de atención primaria de Asturias ( Centro de Salud Pola de Lena ) fueron entrevistados un total de 108 adolescentes, de los cuales el 55,5% presentaba lesiones acneicas a la edad promedio de dieciséis años (13).

          Se constata el máximo de incidencia hacia los catorce-dieciséis años en chicas y entre los diecisiete-diecinueve años en varones (6).

          El acné juvenil tiene una involución espontánea, pero la edad de esta involución es poco precisa. Hay casos de persistencia hasta después de los cuarenta años, siendo ésto más frecuente en mujeres, lo que se debería a factores de provocación cosméticos.

          Si bien un 85% de los jóvenes pueden hacer durante la adolescencia formas leves de acné, sólo un 10% van a tener una forma "patológica", y de éstos, sólo un 2% tendrá una forma severa (14).

          El factor genético es preponderante: hay coincidencia significativa de formas clínicas entre hermanos o antecedentes paternos. Se han descripto formas de cromosomas complementarios anormales XYY en pacientes con formas graves de acné noduloquístico (15).

          Ciertas formas graves de acné se presentan asociadas a la Poliquistosis Ovárica y al Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida.

          A pesar de la extraordinaria frecuencia del acné en todos los ambientes, no hay un estudio serio definitivo acerca del factor racial. El clima tropical tendería a exacerbar las lesiones.

          En décadas pasadas se suponía que el factor alimenticio era el principal. Determinados tipos de alimentos ( chocolate, manteca ) han sido considerados clásicamente como los desencadenantes fundamentales de brotes acneicos en los jóvenes, pero nunca ha podido demostrarse fehacientemente su auténtica influencia (16). Te-niendo en cuenta que la frecuencia de incidencia no parece significativa entre zonas geográficas con grandes diferencias de alimentación, lo más razonable es indicar al paciente que intente en su caso especial relacionar los brotes de acné con la ingestión de determinados alimentos. Si no encuentra una evidente relación, lo mejor es no prohibirle nada.

          El sol y los baños de mar habitualmente tienen un efecto curativo en muchos pacientes, pero quizás esta mejoría se relacione más con un estado de relajación al olvidar estudios y exámenes.

          Se ha descripto con el nombre de "acné solar" ó "acné de Mallorca" una erupción papulosa que aparece en algunos pacientes que se exponen a fuerte radiación lumínica. La humedad y el calor parecen desempeñar un papel nocivo en la aparición del acné.

ETIOPATOGENIA DEL ACNE VULGAR

El acné vulgar es una enfermedad cuya etiopatogenia es considerada clásicamente como una alteración primaria de la unidad pilosebácea, caracterizándose a nivel clínico por brotes inflamatorios, con presencia de comedones, pápulas, pústulas, nódulos, abscesos, quistes y cicatrices.

En la producción del acné vulgar intervienen cuatro factores (6):

          -Obstrucción del canal pilosebáceo por hiperqueratosis del conducto excretor.

          -Alteración de la producción de sebo ( cuantitativa y/o cualitativa ).

          -Cambios bioquímicos en los lípidos de superficie.

          -Modificación de la flora bacteriana.

Todas estas alteraciones son reguladas directa o indirectamente por los niveles de andrógenos producidos a nivel gonadal, adrenal y en los tejidos periféricos. Los cuatro factores se imbrican entre sí resultando en las complicaciones inflamatorias del acné. Sin embargo aún no se conoce cuál es el primer paso del proceso ni por qué hay diferencias tan ostensibles en el grado de las lesiones entre un paciente y otro. Probablemente el cambio primario sería la alteración del patrón normal de queratinización del folículo, determinando hiperque-ratosis del canal folicular; en consecuencia se obstruiría la unidad pilosebácea con la producción de la lesión básica del acné: el comedón.

          Como variante de este concepto etiopatogénico tradicional, surge la teoría de la "Deficiencia primaria del ácido pantoténico" (17). Es sabido el papel crucial de esta vitamina en las diferentes vías metabólicas ya que interviene en la constitución de la coenzima A y de la proteína transportadora de acilos. El déficit del AP ocasionaría, por ejemplo, trastornos en la biosíntesis y oxidación de ciertos ácidos grasos. Son conocidas las alteraciones en la piel como consecuencia de esta avitaminosis: hiperqueratosis, dermatitis, alopecía y encanecimiento prematuro.

          Cabe señalar que el AP presenta una amplia distribución en tejidos animales y vegetales(de ahí la denominación que se le ha dado ya que en griego  "pantos"  significa  "en todas partes"). Su carencia es consi-derada una rareza, debido a la abundancia de esta vitamina en los alimentos. Probablemente ciertos pacientes con acné padecerían un trastorno en la absorción o en la metabolización de esta sustancia [sic!].

Obstrucción del canal pilosebáceo

HIPERQUERATINIZACION

Los pacientes con acné presentan una hipercornificación que se manifiesta clínicamente por comedones abiertos y cerrados. La causa no está clara para la hipótesis clásica: el efecto androgénico promovería la acción irritativa de los lípidos del sebo sobre el conducto folicular. Los cambios iniciales se observan en la zona infrainfundibular: hay un incremento en la proliferación epitelial y las células córneas quedan adheridas entre sí, sin poder despegarse; el material queratinoso se hace cada vez más denso y desorganizado y los gránulos de queratohialina están aumentados. Se produce así una hiperqueratosis de "retención" formándose un verdadero tapón córneo. Las paredes del infrainfundíbulo terminan dilatándose y se constituye de esta forma la primera lesión del acné: el comedón cerrado o punto blanco. La hiperqueratosis también se aprecia a nivel de la desembocadura de la glándula sebácea. Esto trae como consecuencia la retención del sebo que progresivamente distiende el canal y la glándula. Si el canal termina cerrándose, la lesión se evidencia también como un comedón cerrado (5).

          Los comedones normalmente contienen pequeños pelos y gérmenes responsables de la reacción inflamatoria. Cabe señalar que la queratina es un potente irritante natural.

HIDRATACION

La hidratación de la queratina disminuye el orificio folicular y por lo tanto agrava el acné: este hecho explica la exacerbación de las lesiones en pacientes que trabajan en lavanderías y cocinas. Quizás esto justifique también el aumento de las lesiones acneicas en relación con el ciclo menstrual: se ha observado un empeoramiento de las mismas en la última semana del ciclo, luego de aquellos días en que el conducto se halla más cerrado a causa de la hidratación de la queratina.

COLONIZACION BACTERIANA

A medida que progresa la queratinización, aumenta la colonización ductal por P. acnes y S. epidermidis, ambos con actividad lipasa. Los triglicéridos del sebo se hidrolizan a ácidos grasos libres, lo que puede contribuir a la hipercornificación, determinando un círculo vicioso en la formación de comedones.

          Cuando el comedón cerrado se abre al exterior se transforma en comedón abierto o punto negro ( el color está dado por la presencia de melanina y alteraciones bioquímicas del sebo ).

 

Alteración de la producción de sebo y cambios en los lípidos de la superficie epitelial

En el acné hay un incremento en la producción de sebo comparado con personas normales. Esto no depende solamente de la glándula sebácea, sino que deben existir otros factores de tipo hormonal, bacteriano o "metabólico" (17) que jueguen su rol en la evolución del proceso.

          Probablemente el acné comience en la pubertad como consecuencia de la estimulación androgénica.

          Existen una serie de datos que indican que el sebo cumple un papel trascendente en esta patología:

          -Es comedogénico: el escualeno, por ejemplo, tiene una gran capacidad para generar un microambiente propicio para la colonización bacteriana y la producción de comedones. Se ha comprobado que los ácidos grasos saturados de 10 a 20C tienen la misma capacidad (16).

          -Se ha comprobado que el sebo de pacientes con acné presenta niveles disminuídos de ácido linoleico. Este detrimento propiciaría la hiperqueratosis ductal. También se ha comprobado un aumento de la cantidad de escualeno, una disminución de algunos ácidos grasos libres y un aumento de los triglicéridos en los lípidos de superficie de los pacientes con acné.

          -El acné se controla mediante la inhibición de la glándula sebácea por diferentes mecanismos: administración de estrógenos y antiandrógenos ( a considerar en el capítulo de Tratamiento ). La radioterapia disminuye la producción de sebo.

          -Los ácidos grasos libres son la fracción del sebo más importante para la producción de inflamación, sobre todo  los de cadena C8-C14.

          Por las razones previamente citadas se infiere que en períodos de seborrea se exacerba el acné, pero cabe recordar que hay pacientes con seborrea que no tienen acné.

ETIOPATOGENIA DEL ACNE VULGAR (cont.)

Modificación de la flora bacteriana.

EL FACTOR INMUNOLOGICO EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA

El Propionibacterium acnes, difteroide anaerobio, es el organismo predominante en la flora folicular. También se hallan el P. granulosum y micrococos coagulasa negativos, sobre todo en las porciones más superficiales del folículo. Por último, también se han encontrado levaduras tipo Pityrosporum ovale. Todos ellos presentan actividad lipasa ( las lipasas actúan sobre los triglicéridos produciendo ácidos grasos libres que son muy irritantes -y comedogénicos- ).

          La incubación in vitro de glándulas sebáceas con P. acnes y P. granulosum  ha demostrado que estos organismos tienen más actividad lipolítica que otras bacterias cutáneas y además que el P. granulosum tiene más actividad que el P. acnes; pero al estar en mayor proporción este último, es más importante para la producción de la lipólisis. Además esta especie tiene la capacidad de producir enzimas como proteasas y hialuronidasas, y secretar factores quimiotácticos, que son importantes para el proceso inflamatorio.

          Así, las diferentes enzimas pueden disolver la pared del conducto; ciertos factores quimiotácticos -moléculas de bajo peso molecular que no requieren la activación- pueden escapar del folículo y atraer los polimorfonucleares. Estos últimos pueden entrar en el folículo y fagocitar al P. acnes, liberando enzimas proteolíticas y produciendo daño epitelial.

          La inmunidad del huésped es un factor de relevancia para modular las alteraciones inflamatorias provocadas por los microorganismos. Se han encontrado en pacientes con acné anticuerpos circulantes contra el P. acnes y depósitos de C3 en la membrana basal de muchas unidades afectadas y en los vasos sanguíneos de la dermis de pacientes con acné. Los estudios con inmunoflorescencia han demostrado que en las lesiones inflamatorias se produce inicialmente una activación de las vías clásica y alterna del complemento, causando reacciones inmunológicas tipo III y IV (18).

          Un estudio reveló que los linfocitos implicados en la inmunidad celular ( T-helper y T-suppressor ) no presentan alteraciones en número ni a nivel de sus receptores en el acné. Los pacientes que presentan severas lesiones nodulares son portadores del HLA Cw6 (21).

          El P. acnes es sumamente quimiotáctico para polimorfonucleares y mononucleares y es capaz de sintetizar sustancias "prostaglandinas-like"; esto podría explicar la utilidad de algunos antiinflamatorios no esteroides en el acné.

          -En el grupo de edades 11-15 años prácticamente no existen P. acnes en controles sanos, pero en los pacientes con acné el número de microorganismos es mayor a 100.000/cm2.

          -La adolescencia y la aparición consecuente de la seborrea se asocian con un aumento significativo de P. acnes, pero esta enfermedad no es un problema infeccioso y no hay relación entre el número de bacterias contenidas en la piel y los conductos y la severidad del acné. Probablemente es más importante el ambiente en el que se mueven las bacterias ( pH y tensión de oxígeno ), que su número total para el desarrollo de las lesiones.

 

La importancia de los andrógenos en el desarrollo del acné

Todos los factores que se han citado previamente están regulados en forma parcial o global por estímulos hormonales.

          La estimulación androgénica en la pubertad es la encargada de inducir el desarrollo de las glándulas sebáceas, por lo que se ha propuesto que el acné sería la consecuencia de un disbalance andrógenos/estrógenos. Hay muchos estudios al respecto, varios de los cuales se contradicen: se han publicado trabajos en los que los niveles de testosterona plasmática y sus metabolitos urinarios son normales tanto en el varón como en la mujer. No obstante la gran mayoría de los autores señalan la existencia de altos niveles plasmáticos de dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S). No se ha hallado correlación entre los niveles de andrógenos y la severidad del acné (19).

          -En el caso particular del sindrome de Apert, los niveles circulantes de andrógenos son normales pero existe una hipersensibilidad de los receptores hacia estas hormonas. No se ha constatado un incremento en el número de dichos receptores (21).

          -El acné no siempre se asocia al hirsutismo y viceversa: si bien tanto las glándulas sebáceas como el folículo piloso son tejidos target para los andrógenos, estas dos estructuras pueden presentar diferentes grados de sensibilidad ante el mismo estímulo hormonal (22). Tampoco es constante la asociación del acné con alopecía androgenética.

          -En las mujeres con acné existe una mayor conversión periférica de testosterona a androstenediol, hecho que probablemente tiene lugar en la piel. No siempre estas adolescentes presentan signos de virilización (23).

          -Se ha postulado un déficit cuali o cuantitativo de la enzima aromatasa que interviene en la síntesis del estradiol a partir de la testosterona. Dicha enzima se halla predominantemente en el tejido adiposo. Esto explicaría las lesiones acneicas de diferentes grados de severidad que pueden aparecer en la Anorexia Nerviosa; dichas lesiones revierten con el aumento de peso, así como también la amenorrea característica. Cabe señalar que el acné en la A.N. no es un hallazgo constante.

          -El acné puede ser agravado por la administración de hormonas, como testosterona, agentes metabólicos, gonadotropinas, corticosteroides y ACTH. Por todo ello, la aparición rápida de lesiones de acné en la adolescencia tardía o en la adultez, puede indicar una patología de la hipófisis, gónadas y/o  hipotálamo  adrenal ( esto será considerado posteriormente ).

Vía de la producción de andrógenos a partir de otras hormonas en los testículos y de la conversión de andrógenos en otras hormonas en tejidos periféricos.

Clínica, evolución y diagnósticos diferenciales del acné vulgar

El acné juvenil es una afección polimorfa que se manifiesta con predominio de una u otra lesión elemental. Clásicamente se considera como lesiones elementales del acné a las siguientes: comedones, pápulas, pústulas, nódulos, quistes y cicatrices residuales. Según la presencia predominante de cada una de estas lesiones elementales, se clasifica al acné de la siguiente forma:

          -Grado  I : comedónico

          -Grado  II : pápulo-pustuloso

          -Grado  III : nodular

          -Grado IV : flemonoso

Ciertos autores agregan a esta clasificación una forma incipiente de acné que denominan "preacné" o "acné fisiológico" (11).

Existen variedades más severas de acné, que se denominan "acnés feroces" :

          a- Conglobata

          b- Fulminans

          c- Pioderma facial

          d- Tropical

Actualmente la mayoría de los dermatólogos se inclinan por la clasificación de Burke y Cunliffe: estos autores hacen una minuciosa descripción de las lesiones clínicas del acné y lo dividen en:

          -Acné no inflamatorio: Sólo hay presencia de comedones cerrados ( "whiteheads" ) y/o abiertos ( "black-heads" )

          -Acné inflamatorio: A su vez se subdivide en superficial y profundo:

                        # Lesiones inflamatorias superficiales: Están representadas por las pápulas y las pústulas con tamaños variables entre 0,1 ( mínimo halo eritematoso ) y 0,5 cm ( halo eritematoso bien definido ). Estas for-mas, según su intensidad, se dividen en "menos activas" y "activas".

                        # Lesiones inflamatorias profundas: Son los nódulos con un tamaño mínimo de 0,5 cm en los que la palpación es imprescindible para su reconocimiento, pues en ocasiones se palpan mejor que se ven.

          Estos autores tienen la particularidad de insistir en la "mácula" como lesión inflamatoria residual: Afortunadamente para el paciente representa la fase final del brote acneico y no son de carácter permanente.

Acné fisiológico de Kligman o Preacné

Las primeras manifestaciones pueden aparecer muy precozmente. Es relativamente frecuente que las niñas de 11 o 12 años, poco antes de la menarca, presenten en la piel de la frente y mejillas una hipertrofia glandular sebácea. La piel se torna más grasa y los orifiios sebáceos se muestran más visibles y hasta palpables. En algunas ocasiones se puede observar un pequeño tapón córneo que obstruye este orificio glandular y que va a representar un comedón incipiente.

            El acné fisiológico es una afección bastante monomorfa, ya que como lesión elemental encontramos sólo comedones incipientes. Es una forma mínima de acné que suele tener una corta evolución ( algunos meses ), desapareciendo habitualmente sin tratamiento. Años más tarde estos pacientes pueden hacer una forma más intensa de acné o no volver a presentar lesiones.

 

Acné grado I

Suele iniciarse entre los 15 y 17 años, pudiendo aparecer después de brotes de preacné o sin aparición previa de esta afección.

          El acné comedónico se inicia con localización facial, siendo la frente y las mejillas las zonas de predilección. Las lesiones a nivel nasogeniano son menos frecuentes.

          El comedón es la lesión esencial y típica del acné, sin cuya presencia no puede aceptarse este diagnóstico. El comedón - como ya se ha visto - es una estructura formada por sebo segregado por la glándula sebácea mezclado con queratina procedente de la zona superficial del folículo, melanina,estructuras bacterianas y en ocasiones rudimento de pelo.

          Esta lesión, que adopta una estructura semidura, queda adaptada a la zona del canal excretor sebáceo, taponándolo. Extraído por presión, muestra una morfología en "coma", con una zona más periférica o "cabeza" de coloración negruzca y una "cola" de color amarillento. Hasta hace algún tiempo la coloración negruzca de la cabeza del comedón se pensaba era debida a la oxidación de la queratina, pero se ha comprobado que se debe a una auténtica pigmentación melánica.

          Los casos de "comedón cerrado", denominados por las escuelas francesas "microquistes", que quizás sería más adecuado denominar "miniquistes", son estructuras similares a los abiertos, con la diferencia de que el conducto excretor glandular queda cubierto por epitelio de superficie, es decir, no llega a "abrirse" al exterior.
Por este motivo se visualizan como pápulas puntiformes de menos de 1 mm de diámetro cubiertas por una epidermis normal, sin ninguna reacción inflamatoria. Se pueden observar en cualquier zona facial, pero son especialmente frecuentes en la zona peribucal.

 

Acné grado II

Puede ser una forma evolutiva del acné grado I, caracterizándose por la presencia de pápulas y pústulas.           

          Las pápulas son lesiones cuyo origen suele ser en un comedón cerrado previo y pueden adoptar una morfología inflamatoria o no inflamatoria según se encuentren o no rodeadas de un halo reaccional. Su tamaño varía entre 1 y 4 mm de diámetro, aún cuando el halo inflamatorio puede llegar a los 10 mm. La duración de estas formas inflamatorias es de una a tres semanas y pueden desaparecer o evolucionar hacia una pústula o un quiste. Estas lesiones se constatan como elevaciones rojizas de aspecto cónico siendo ligeramente dolorosas a la palpación y tienen la característica de aparecer por brotes. Es casi constante que la pápula después de un cierto tiempo dé lugar a la aparición en su cúspide de un punto purulento, es decir, de lo que se ha denominado "pústula folicular superficial". Esta pústula tiene una corta duración, no más de tres días, pasados los cuales se rompe y se deseca, desapareciendo también la pápula.

          Por otro lado se hallan las pústulas foliculares profundas que provienen de la reacción inflamatoria de la totalidad del folículo sebáceo, por lo que histológicamente se sitúan en la dermis profunda, siendo difíciles de resolver. Es habitual que aparezcan por manipulación ( intento de expresión digital ) de una pápula previa. En ciertas ocasiones es difícil diferenciarlas de los nódulos.

 

Acné grado III

Caracterizado por la presencia de nódulos, lesiones que se asemejan a grandes pápulas. Son duros y dolorosos a la palpación ( incluso a veces duelen sin necesidad de presionarlos, refiriendo el paciente sensación continua de "latido inflamatorio" ). Aparecen, como las pápulas, por reacción inflamatoria sobre un comedón cerrado previo, pero en este caso la reacción inflamatoria afecta a todo el folículo sebáceo y lo rodea en profundidad y superficie. La piel que cubre el nódulo se muestra inflamada con enrojecimiento.

          El acné grado III ha sido denominado por la escuela francesa ( Darier ) con el nombre de "acné indurado o tuberoso".


            En su evolución las formas nodulares son de lenta resolución y en el mejor de los casos van a regresar hacia formas papulosas en no menos de ocho a doce semanas.

 

Acné grado IV

En ocasiones, las lesiones nodulares que muestran una especial tendencia a localizarse sobre la piel del mentón, pecho y espalda, pueden evolucionar desfavorablemente, constituyendo focos de supuración. Pueden hallarse formas bien delimitadas ( lesiones "forunculoides" ) y/o formas menos delimitadas ( lesiones flemo-nosas ).

          Cuando las lesiones forunculoides son numerosas se habla de acné forunculoide o abscesiforme; en este estadío se puede constatar la presencia concomitante de quistes. Los quistes, afortunadamente poco frecuentes, pueden llegar a alcanzar varios centímetros de diámetro, y cuando son aspirados o abiertos quirúrgicamente dan salida a un contenido viscoso de olor muy característico, de color blanco amarillento, espeso, como cremoso, habitualmente estéril en contraposición a ciertas opiniones que sostienen una colonización por Stafilococo aureus . Histopatológicamente no son verdaderos quistes, sino tan sólo resultado de un encapsulamiento del foco inflamatorio perifolicular.

          Todas las lesiones inflamatorias profundas ( pústulas profundas, nódulos, quistes ) al involucionar pueden dar lugar a cicatrices residuales. Habitualmente se trata de cicatrices atróficas varioliformes, de 1 mm de diámetro o más y de carácter indeleble. La atrofia de piel se manifiesta visualmente como un "escalón".

          Más problemáticas por su carácter más inestético y por la dificultad terapéutica son las cicatrices de tipo queloidiano, es decir, hipertróficas, que pueden alcanzar varios centímetros de diámetro y más de 1 cm sobre la superficie cutánea. Son más frecuentes en zona pretorácica y en la espalda a nivel de los hombros, pero se observan también en la cara, especialmente a nivel del ángulo maxilar inferior, y en el cuello.

Variedades feroces de acné

ACNE CONGLOBATA

Consta de una tétrada: formaciones nodulares severas, celulítis disecante del cuero cabelludo, hidrosadenitis supurativa y fístula pilonidal.

          Cabe señalar que esta forma grave de acné integra el Síndrome SAPHO ( Sinovitis, Acné conglobata, Pustulosis palmo-plantar, Hiperostosis y Osteítis ). Esta entidad fue descripta  por primera vez en 1987. La
hiperostosis se localiza fundamentalmente a nivel esternocostoclavicular. Se han descripto osteoartritis de tobillo y columna considerándose a estos trastornos como "seronegativos". Puede haber presencia de osteomielitis múltiple (24).

 

ACNE FULMINANS

Es una forma ulcerativa de acné que se caracteriza por lesiones nodulares, erosiones y escaras, junto con sintomatología general como fiebre, artralgias, mialgias, astenia y adinamia. Afecta mayormente al varón ado-lescente (25).

            Las lesiones acneicas del rostro, especialmente la de los surcos nasolabiales y las del cuello pueden complicarse, transformándose en lesiones elongadas ( 2 a 5 cm de longitud ), sobreelevadas y con descarga periódica de pus. Histopatológicamente consisten en galerías epitelizadas que se conectan con la superficie de la piel en múltiples puntos. Se ha denominado a esta complicación del acné fulminans "draining sinus" ( tam-bién ha sido descripta en casos de acné conglobata ) (26).

Otras variedades clínicas (erupciones pseudoacneicas)

Independientemente de la clasificación de Kligman en grados, en relación a las lesiones clínicas predominantes y a la severidad, se deben aceptar además algunas variedades muy características especialmente definidas en mujeres.

ACNE MINIQUISTICO

Es propio de la adolescencia tardía y del adulto joven. Generalmente son mujeres que acuden a la consulta por la aparición de múltiples comedones cerrados a nivel de las superficies laterales del mentón, con localización simétrica, empezando en comisuras bucales y extendiéndose en "triángulo" de base inferior hacia el maxilar inferior. La piel afectada no muestra inflamación, y para ver mejor las lesiones hay que extenderla. Si se mira a trasluz, se observan numerosos puntos que "levantan" la piel, del tamaño de quistes de millium, pero fácilmente distinguible de ellos.

 

ACNE PAPULOPUSTULOSO TARDIO (ACNE COSMETICA)

Se presenta en pacientes entre los 25 y 30 años. No se describirá por no afectar al adolescente.

 

ACNE PERIBUCAL

Clásicamente se lo ha denominado "acné hipoestrogénico", ya que es más frecuente en jóvenes con alteraciones clínicas de su menstruación, habitualmente con tendencia a grandes retrasos ( ciclos de 40 o más días ).

            Clínicamente se observan escasas lesiones, habitualmente como papulopustulosas profundas en la piel peribucal, especialmente en zona baja de comisuras bucales y mentón. Son muy recidivantes, con lo que la alteración se mantiene muchos meses.

 

ACNE ESCORIADO DE LAS JOVENES

Aún cuando puede darse en cualquier edad es más frecuente entre los 17 y 21 años. Generalmente son pacientes obsesivo-compulsivas que hacen el tic de presionarse las lesiones acneicas, especialmente pápulas y pústulas, hasta hacer una lesión erosiva e incluso ulcerada. En diversas zonas faciales puede verse claramente la huella de la uña, arrancando literalmente una lesión acneica. Las cicatrices residuales son muy importantes y permanentes. Es un verdadero masoquismo cutáneo (27).

 

PIODERMA FACIAL

Es una forma de acné que aparece bruscamente, caracterizada por lesiones noduloquísticas de localización facial. Aparece en la adolescencia tardía en pacientes con graves conflictos emocionales, casi todas sometidas a importantes tratamientos psiquiátricos. Las lesiones supuran y se fistulizan, otras quedan enquistadas durante varias semanas e incluso, si se inciden las lesiones o se infiltran con corticoides, recidivan facilmente.

 

ACNE MEDICAMENTOSO

El producido por corticoesteroides administrados de manera general o local se manifiesta con monomorfismo de pápulas eritematosas, no visualizándose los comedones. También producen erupciones de tipo acneico los hidantoinatos, vitamina B6 y B12, levadura de cerveza, tuberculostáticos, testosterona, progestágenos, ioduros, etc.

 

ACNE VENENATA

Es provocado por sustancias que obstruyen el folículo pilosebáceo externamente: el más común es el "cloracné", producido por hidrocarburos clorados que están presentes en pinturas, barnices, lacas, fabricación de DDT.

          El acné cosmético sería una variedad del acné venenata. Hay una gran predominancia de comedones y pápulas en forma abundante en la frente y mejillas. Otra variedad es el acné "detergens"; éste se produce en personas que exageran el lavado de la cara, incluso con jabones antisépticos.

 

ACNE MECANICO

Es el que se produce debido al uso prolongado de cascos, vinchas, cuello alto o cualquier elemento que ocasione roce, presión o fricción.

Evolución

La evolución del acné juvenil es muy variable y depende en gran parte de la forma clínica.

          Las formas de preacné suelen tener una corta evolución y después de una serie de pequeños brotes desaparecen casi totalmente, salvo en las adolescentes con trastornos menstruales.

          Las formas I y II son algo más crónicas, pero especialmente en nuestra época y en ambientes socio-culturales medios, en los que los jóvenes recurren a la consulta especializada, suelen durar unos pocos meses.

          Las formas nodulares y quísticas son especialmente rebeldes, e incluso después de ser controladas totalmente con la excelente terapéutica hoy disponible, es habitual que recidiven y persistan hasta después de los 25 años.

          Algunas formas de estos grados, especialmente intensas, pueden persistir hasta los 40 años en ambos sexos.

 

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

No es fácil confundir un acné juvenil con otras afecciones dermatológicas, pero es evidente que hay algunas patologías que merecen ser señaladas. Lo más probable es la confusión entre pústulas acneicas y lesiones de foliculitis faciales piógenas o candidiásicas. Las foliculitis por gramnegativos se consideran una complicación del tratamiento prolongado con tetraciclinas; el paciente, en vez de seguir mejorando, hace un rebrote con numerosas lesiones de tipo pústula superficial y profunda e incluso con lesiones nodulares. Los estudios bacteriológicos, tanto de las lesiones como de las ventanas nasales, revelan la presencia de gérmenes gramnegativos, incluyendo Klebsiella , E. coli  y Pseudomonas. En estos casos hay que suspender el antibiótico habitual y reemplazarlo por roxitromicina o cotrimoxazol.

          También en algunos varones pueden prestarse a confusión las denominadas "pseudofoliculitis", es decir, la inflamación originada por la retención de un pelo de la barba que no consigue emerger a la superficie, dando lugar a una reacción inflamatoria perifolicular.

          Se han visto jóvenes con diagnóstico y tratamiento de acné por especialistas con experiencia, cuando lo que presentaban en realidad eran verrugas planas juveniles. Este error sólo es posible cuando la exploración del paciente no se hace con detenimiento y cuando se jerarquizan la edad y la localización: no toda lesión papulosa  en el rostro de un adolescente es acné.

          Es difícil confundir un acné con una rosácea, no obstante pueden existir formas incipientes de rosácea sobre lesiones persistentes de un acné de larga data. Por otro lado, el último período de la rosácea presenta pápulas y pústulas, pero no hay comedones. El rinofima es la máxima expresión de esta patología, pero es muy raro en la adolescencia.

          No hay que olvidar las sifilides acneiformes ni ciertas formas de compromiso facial del lupus eritematoso sistémico.

          Hay que recordar también la erupción acneiforme que origina en ocasiones el síndrome de Behçet, con localización habitual en la espalda. No hay lesiones de tipo comedón ni nódulos; básicamente este síndrome es un gran brote de lesiones aftosas en mucosas oral y genital con alteraciones sistémicas. En estos pacientes deberá efectuarse un estudio inmunológico, por probable neutropenia cíclica.

 

ASOCIACIONES DEL ACNE

Los pacientes con acné presentan de un modo más o menos frecuente seborrea de cuero cabelludo, con o sin pitiriasis.

          Otras alteraciones andrógeno-dependientes pueden asociarse, pero no de un modo habitual, como suce-de con el hirsutismo y la alopecía, que pueden presentarse en menos del 10% de las pacientes.

          En el Síndrome de Cushing Hipofisario, la ACTH estimula la producción suprarrenal de hormonas andro-génicas, resultando ésto en acné e hirsutismo.

          En el síndrome de poliquistosis ovárica (Stein-Leventhal), hay un incremento de la secreción gonadal de andrógenos a nivel del hilio y de la teca interna. La hipersecreción de andrógenos dotados de bioactividad puede inducir acné e hirsutismo. La presencia de acné en una mujer -adolescente o adulta - con niveles de testosterona sérica superiores a 300 ng/dl sugiere la presencia de un tumor ovárico.

          En la Anorexia Nerviosa, el acné se desencadena generalmente en la fase de recuperación, donde puede coexistir con un ovario poliquístico. En fase de amenorrea LHRH, LH, FSH, estrógenos y progesterona están disminuídos. El cortisol plasmático está elevado con vida media prolongada y pérdida de la variación diurna, otro factor que puede producir acné.

          No hay que olvidar aquellos síndromes donde el acné coexiste con importantes trastornos osteoarti-culares, como ser el Síndrome de Apert y el Síndrome SAPHO.

          El acné se halla generalmente presente en los pacientes epilépticos - tal vez provocado en gran medida por la medicación - y en pacientes psiquiátricos (maníaco-depresivos y obsesivo-compulsivos). Es importante tener en cuenta la asociación de una neurosis de angustia inespecífica y el acné.

Tratamiento del acné vulgar. Conceptos preliminares

Si bien en el tratamiento del acné hay que utilizar medicación tópica y sistémica, no hay que dejar de lado la "faceta psicosomática" de esta patología. El dermatólogo tiene que dedicar mucho tiempo a la primera consulta de un joven acneico para poder lograr que el paciente se sienta cómodo y confíe en el profesional. Es primordial la labor del médico clínico en un equipo multidisciplinario, ya que cumple una función integradora y debe ser quien "allane" el terreno para el especialista de piel.

          Hay que explicarle al paciente, según sus inquietudes, el concepto que se tiene actualmente de esta afección, asegurándole que la Medicina actual conoce perfectamente esta alteración y que hay muchos tratamientos para conseguir el "control" de sus lesiones. Es importante insistir en la palabra "control" y no utilizar el término "curación", ya que es preciso hacerle entender al paciente que las medidas y cuidados que se le indicarán las va a tener que realizar por mucho tiempo, incluso años. Este concepto es básico para evitar después "quejas" y abandono del tratamiento. Hay que hablarle al adolescente con mucha delicadeza, mitigando su ansiedad, pues es natural que exija "curarse ya".

          Un problema importante para el dermatólogo, incluso para el clínico, son los padres de los pacientes que entran al consultorio con imposiciones que ellos hacen más para impresionar al médico que por auténtico convencimiento. Ejemplo: "Doctor, a mi hijo no se le van a dar antibióticos, hormonas ni corticoides.Yo quiero un tratamiento natural". Armándose de paciencia, el médico tiene que tratar de hacerle comprender que si de veras quiere que el problema de su hijo esté bajo control, deberá aceptar la terapia actual que se explicará detenidamente sin omitir los posibles efectos indeseables.

          El paciente debe ser informado, en primer lugar, que en el momento actual no hay base experimental seria para aconsejarle un régimen alimenticio especial, salvo que el paciente note empeoramiento de las lesiones tras la ingesta de determinados alimentos: manteca, chocolate, nueces, etc.

          El factor psicológico es clave en  el joven acneico. Es sabido que el acné empeora en etapas de ansiedad o depresión y se va generando un círculo vicioso, pues al empeorar el acné aumenta su alteración emocional y viceversa.

          El médico debe saber distinguir entre un adolescente con acné que presenta además un cuadro de ansiedad y un paciente con un cuadro psiquiátrico importante que además tiene acné: este último tiene que ser derivado inicialmente a Psiquiatría. Para lograr éxito en el tratamiento del joven acneico ansioso debe
proponérsele apoyo psicoterapéutico a cargo de un "psicólogo", debido a que la palabra "psiquiatra" lo aterroriza. Habitualmente en pacientes con una pequeña alteración de angustia (exámenes, familia, competencia deportiva) puede ser suficiente con una larga charla optimista.

          Otro problema habitual en pacientes del sexo femenino es si pueden o no maquillarse: ante una adolescente muy traumatizada por esta afección que altera tanto las relaciones sociales, debe apelarse a un criterio permisivo, aconsejando incluso los maquillajes para disimular su problema hasta que la eficacia del tratamiento suprima esta necesidad.

          Es difícil contestar a la pregunta de qué tipo de maquillaje es más aconsejable, ya que las firmas cosméticas no proporcionan demasiada información sobre la composición de sus productos y, además, dicha composición puede ser cambiada sin aviso previo. Y todos sabemos que hay multiplicidad de cosméticos que son comedogénicos, por más que las empresas se esmeren en desmentirlo. Lanolina, vaselina, ciertos aceites vegetales y ciertos químicos como el butyl estearato, lauryl-alcohol y ácido oleico, se han mostrado claramente comedogénicos, pero ésto depende de la concentración y los aditivos. Los cosméticos pueden producir una foliculitis química que se manifiesta por aparición de pápulas y pústulas en un corto período de tiempo.

          La limpieza minuciosa de las zonas acneicas es imprescindible para eliminar la polución y lograr una mayor eficacia de los productos locales. En las pieles muy grasas, por las noches, antes de iniciar el tratamiento local específico se aconseja el lavado con un limpiador neutro, habitualmente con ácido láctico que debe ser aplicado con esponja y agua caliente.

          Las pieles sensibles pueden precisar una leche limpiadora de algún laboratorio cosmético de confianza. Se debe evitar que el cabello largo, sobre todo si es graso, se mantenga continuamente en contacto con la frente o las mejillas.

          Es necesario explicarle al detalle cómo debe lavarse correctamente el rostro, pecho y espalda ya que muchos adolescentes no saben hacerlo bien, y cómo deben retirar el residuo de los productos aplicados el día anterior.

Tratamiento general

Antibióticos

Hay que seleccionar entre aquellos que se eliminen a través de la glándula sebácea o del folículo, actuando sobre el P. acnes. Hay varias opciones para el tratamiento del acné inflamatorio:

TETRACICLINAS

Se utilizan fundamentalmente las de última generación ( doxiciclina y minociclina ), debido a que poseen me-nos efectos indeseables y vida media más prolongada. Hay que asociarlas con precaución a los retinoides (sobre todo isotretinoína) ya que se ha descripto un cuadro de pseudotumor cerebral químicamente inducido. La combinación de ambos fármacos incrementaría el riesgo de esta patología a partir de la tercer semana de tratamiento. El cuadro se reconoce por presencia de cefaleas y ambliopía con papiledema (28).

          Los efectos indeseables más comunes son: náuseas, vómitos y diarrea, esta última por alteración de la flora bacteriana intestinal. Se almacenan en hueso, dentina y esmalte de dientes no erupcionados.

          Nunca deben ingerirse conjuntamente con lácteos debido a que estos últimos disminuyen su absorción.

          Ya se han reportado casos de resistencia del P. acnes ; no obstante la minociclina es la que actualmente genera menor resistencia bacteriana (29).

          Dosis:

                            *Oxitetraciclina: 1 a 2 g/día (c/6 horas) durante las dos primeras semanas ; luego continuar con 250 a 500mg/día.

                             *Doxiciclina: 200mg/día (c/12 horas) durante las dos primeras semanas; luego continuar con 100mg/día.

                             *Minociclina: 200mg/día (c/12 horas). Puede intentarse con 100mg/día.

El tratamiento con cualquiera de estos antibióticos debe mantenerse por un mínimo de 6 semanas.

MACROLIDOS: Roxitromicina

En dosis de 5-7mg/Kg/día (única o en dos tomas) por un período de 8 semanas, constituye una de las mejores opciones actuales para el tratamiento del acné en cualquiera de sus formas. Generalmente es bien tolerada y supera en efectividad a eritromicina y claritromicina (30).

SULFONAMIDAS: Trimetroprima (80 mg) y Sulfametoxazol (400mg)

Se consideran actualmente antibióticos de tercera línea y se reservan para acnés III y IV. Inicialmente, por 10-15 días, 1 comprimido c/12 horas; luego continuar con 1 compr/día o c/48 horas por 4 a 8 meses. El objetivo de este tratamiento es la profilaxis de la piodermitis estafilocócica (31).

AMPICILINA

En dosis de 1g/día, actualmente ha caído en desuso por desarrollo de resistencia bacteriana, inclusive la asociación ampicilina-sulbactam.

 

Hormonas

Este tratamiento es controvertido porque presenta el inconveniente de los múltiples efectos indeseables.

ANTICONCEPTIVOS DE ACCION ANTIANDROGENICA: Acetato de ciproterona 2mg + Etinilestradiol 30mg

No aconsejado por los endocrinólogos ni tampoco por los ginecólogos, ya que no son bien tolerados y su potencia anticonceptiva es débil. Tienen la capacidad de inhibir la glándula sebácea. Serían de elección en adolescentes con signos de androgenización (hirsutismo y/o alopecía, seborrea y, por supuesto, acné). Se constata una remisión importante de las lesiones en más del 80% de las pacientes bajo este tratamiento, luego de 3 ciclos. La alteración más rebelde en remitir es el hirsutismo (32). Hay estudios que revelan que la eficacia de estos anticonceptivos en el tratamiento del acné es muy similar a la de los bifásicos (33).

ANTICONCEPTIVOS MONOFASICOS DE ULTIMA GENERACION: Gestodeno 75mg + Etinilestradiol 30mg

Presentan una capacidad antiandrogénica superior a los convencionales con desogestrel y etinilestradiol (34).

DIURETICOS DE ACCION ANTIANDROGENICA: Espironolactona (11)

En dosis de 25 a 50 mg/día. Actualmente está cayendo en desuso por sus múltiples efectos indeseables: hiperpotasemia, hiponatremia e hipotensión arterial. Contraindicado en pacientes con trastornos renales.

 

Retinoides sistémicos

Es la medicación de elección para los acnés severos refractarios a todos los antibióticos y que potencialmente requieran corrección quirúrgica. Deben considerarse, asimismo, en aquellos pacientes con severos disturbios psicológicos (35).

          Estos compuestos, que están emparentados con la vitamina A, tienen la capacidad de aumentar la mitosis de las células epidérmicas y su recambio, produciendo una capa de células córneas menos cohesiva que se descama con mayor facilidad (acción queratolítica). También actúan inhibiendo la glándula sebácea, llegando incluso a atrofiarla (36).

          El más ampliamente usado es el ácido retinoico 13-CIS o isotretinoína, en dosis de 0,5-1mg/Kg/día en 1 ó 2 tomas diarias durante períodos de 5-6 meses. Hay que considerar que posee muchos efectos indeseables del tipo de una hipervitaminosis A crónica:


          -Es hepatotóxico: Deberán realizarse chequeos hepáticos mensuales.

          -Puede elevar los triglicéridos y el colesterol, y disminuir las lipoproteínas, elevando el riesgo de car-diopatía isquémica e hipertensión arterial. Cabe señalar que un factor agravante del riesgo es el déficit que presentan ciertos pacientes acneicos de ácido linoleico.

          Las alteraciones del perfil lipídico generalmente se producen a partir del cuarto mes de tratamiento. In vitro, la isotretinoína altera tanto la incorporación de los ácidos grasos extracelulares a la membrana celular como la composición de los ácidos grasos de membrana. Aún queda por establecer si la isotretinoína tiene algún efecto sobre los ácidos grasos poliinsaturados (37).

          -Puede provocar pseudotumor cerebral cuando se asocia a tetraciclinas, como anteriormente se consideró.

          -Es teratogénico: Debe referírsele a las pacientes del sexo femenino que no podrán embarazarse hasta transcurridos 2 años de la supresión del tratamiento, por el efecto acumulativo de la droga.

          -Aumento de la diátesis hemorrágica, por acción fibrinolítica. Contraindicado en pacientes hemofílicos (38).

          -Trastornos visuales: Hay en un principio fotofobia y luego xeroftalmía. La conjuntiva se seca y pronto aparecen erosiones y úlceras en la córnea. Hay una alteración en las glándulas de Meibomio. Se ha observado un incremento del S. aureus en la flora conjuntival (36).

          -Alteraciones en la densidad ósea con aumento de la fosfatasa alcalina: Sólo se constató de manera significativa en un 3% de los pacientes . Cabe recordar que es natural el incremento de la densidad ósea y el movimiento de la fosfatasa alcalina desde la pubertad hasta los 20 años (39).

          -Exacerbación de eczemas. Descamación.

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Tratamiento general (cont.)

Antihistamínicos

Se utilizan en casos de eczema sobreagregado y prurito. Terfenadina y loratadina a dosis habituales son de elección, ya que no tienen efecto sedante. Probablemente el prurito se deba a cambios del pH en el micro-ambiente del folículo, lo que promovería la producción de sustancias "histamino-like" por el P. acnes (40).

 

Complejos multivitamínicos con zinc

Se ha comprobado el efecto antiinflamatorio del zinc a través de su capacidad de inhibir la quimiotaxis de los polimorfonucleares. La forma ideal es el glucuronato de zinc a razón de 200mg/día (41).

 

Corticoides

Tienen acción antiinflamatoria, inmunodepresora y frenadora de andrógenos adrenales. Aunque controvertidos, están indicados en las formas nódulo-quísticas al principio del tratamiento, hasta que actúe el resto de la medicación. Se usan generalmente 30-50 mg de prednisona diarios durante 2 ó 3 semanas. La prolongación del tratamiento da lugar al acné esteroidal (11).

 

Tratamiento quirúrgico

          -Fulguración de los comedones cerrados bajo anestesia: Los resultados son superiores a los retinoides tópicos (42).

          -Corrección quirúrgica de las cicatrices por dermoabrasión e inyecciones de colágeno bovino.

Tratamiento tópico

Hasta hace no muchos años, los tratamientos locales prescriptos para el acné vulgar eran completamente empíricos y, con frecuencia, de muy dudosa eficacia.

          En la década del 40, el acné se trataba exclusivamente con lociones y ungüentos conteniendo los denominados "queratolíticos": azufre, resorcinol, betanaftol y en los casos más severos, ácido salicílico.

          El primer medicamento tópico utilizado con una base científica, de eficacia clínica comprobada, fue el peróxido de benzoilo en 1965.

          Desde entonces se han realizado avances importantes en el conocimiento de la etiopatogenia del acné, lo que permite una terapéutica más efectiva y racional.

          Actualmente cualquier medicación tópica, existente o en investigación, debe mostrar acción sobre alguno de los factores locales que inducen la producción de las lesiones:

          - La hiperqueratosis de retención: sustancias queratolíticas y comedolíticas.

          - La hipersecreción sebácea por el estímulo androgénico de la glándula.

          - El incremento de la proliferación del P. acnes que por diversos mecanismos genera una reacción inflamatoria alrededor del folículo: sustancias bactericidas y bacteriostáticas.

El medicamento tópico ideal no existe, pero sí son efectivas las combinaciones de acción sinérgica.

Antes de iniciar cualquier tratamiento local hay que señalarle al paciente lo siguiente:

          - La mejoría nunca se produce de forma espectacular y es necesario ser constante por varios meses.

          - La aplicación será difusa por toda la cara y/o espalda, no sólo en las lesiones.

          - Muchos de los productos tópicos en fases iniciales pueden producir irritación y descamación que disminuyen paulatinamente al continuar el tratamiento.

 

Medicamentos clásicos

Las topicaciones tradicionales de betanaftol y resorcinol han caído en desuso por los múltiples efectos indeseables que poseen, ya que se absorben percutáneamente en gran proporción. No obstante siguen figurando en vademecums.

AZUFRE ( al 3, 10 y 15% )

Se presenta en lociones y cremas. Asociado al ácido salicílico y/o resorcina, se le han atribuído propiedades antisépticas, antiparasitarias y antiseborreicas. No se comprobó su actividad comedolítica. Al 10% se comprobó una reducción de los ácidos grasos libres en la superficie cutánea.

          Muchos autores lo señalan como francamente comedogénico y lo contraindican en el acné.

          Su uso está en declive por su capacidad irritativa, olor y color desagradables (40).

ACIDO SALICILICO ( al 1 y 5% )

Casi siempre asociado a soluciones de resorcina y/o azufre, presenta un importante efecto queratolítico que, aunque menos marcado que el del ácido retinoico, favorece la descamación y disminución del número de comedones. Tiene acción antiinflamatoria superando la de la hidrocortisona al 0,1%. Su importante acción antiséptica, antifúngica y bactericida hace que sea un componente básico de múltiples formas desinfectantes y antimicóticas (43).

PEROXIDO DE BENZOILO ( al 2,5 ; 5 y 10 % )

Se utiliza en geles, lociones, cremas e incluso jabones. Algunos estudios indican mayor efectividad cuando se combina con azufre, miconazol, isoconazol y eritromicina.

          Por acción de la cisteína libera oxígeno creando un medio aeróbico desfavorable para la proliferación del P. acnes (efecto bacteriostático). La disminución en número de estos gérmenes acarrea una menor producción de ácidos grasos libres.


          Su acción comedolítica aún no se ha confirmado. A pesar de las controversias, actualmente se acepta su efecto sebosupresor (44).

          La acción antiinflamatoria directa se evidencia en la reducción del número y tamaño de las lesiones desde fases muy iniciales del tratamiento.

          La efectividad clínica del peróxido de benzoilo está ya tan establecida en los comedones y las lesiones inflamatorias de mediana intensidad, que se sigue utilizando en estudios comparativos para valorar la eficacia de nuevos medicamentos tópicos (isolutrol, a-hidroxiácidos o ácidos frutales, etc.). Si bien su efecto antiinflamatorio aún no ha sido superado, los ácidos frutales son menos irritantes (44) (45).

          Carece de efectos secundarios sistémicos. Los locales son: dermitis irritativa relativamente frecuente a mayores concentraciones, pero no muy severas; sensación de quemadura al aplicarlo, decoloración del pelo frontal si se aplica con poca precisión y eczema de contacto por sensibilización.

 

Antibióticos

El papel tan importante que desempeña el P. acnes en la patogenia de las lesiones hace que los antibióticos de uso local sean de particular relevancia. La limitación que supone un tratamiento prolongado por vía oral y el progresivo conocimiento de los posibles efectos secundarios llevó a una exhaustiva investigación para deter-minar qué antibióticos son adecuados para la aplicación tópica.

          Actualmente los más efectivos y mejor tolerados por el paciente son la clindamicina y la eritromicina. Las tetraciclinas y el cloranfenicol están cayendo en desuso.

CLINDAMICINA

Es el antibiótico más efectivo. Actualmente se comercializa en forma de fosfato al 1% en solución hidro-alcohólica.

          Produce una disminución de los ácidos grasos libres en la superficie cutánea y de los microorganismos en los comedones. La asociación con peróxido de benzoilo o tetrinoína produce resultados superiores con mínima irritación.

          Los efectos secundarios locales son mínimos y la sensibilización excepcional. La colitis pseudomem-branosa por Clostridium difficile es muy rara tras la aplicación tópica de clindamicina (46).

ERITROMICINA

Varios estudios demuestran que su acción es similar a la de la clindamicina, pero los gérmenes desafor-tunadamente desarrollan más resistencia.

          Se utiliza al 1 ; 1,5 y 2% en solución, al 2% en crema y al 3% en gel. La combinación con peróxido de benzoilo al 5% se muestra superior, y también la asociación con zinc al 1,5%, probablemente porque el zinc mejora la penetración de la eritromicina en los comedones (47).

 

Retinoides locales

TRETINOINA (vitamina A ácida, ácido retinoico)

El carácter fuertemente irritante de la solución alcohólica al 0,05% , que era el excipiente de las primeras formulaciones, ha sido mejorado al ser sustituido por geles al 0,015 y 0,025% y cremas al 0,005 ; 0,05 y 0,1 y 2%.

          El uso sistémico no fue posible, ya que aunque poseía efectos terapéuticos era demasiado tóxica.

          Clínicamente ha demostrado una gran eficacia en las lesiones no inflamatorias, eliminando los comedones ya existentes tanto abiertos como cerrados y reduciendo de forma significativa la formación de microcomedones nuevos. Al desaparecer el tapón folicular, las lesiones posteriores de tipo inflamatorio también disminuyen, por lo que la tretinoína, de forma indirecta, mejora las lesiones papulopustulosas. Para obtener una mejoría significativa es necesario mantener el tratamiento de forma continuada por un mínimo de seis semanas, y en muchas ocasiones la situación óptima se consigue a los 3-4 meses.

          Los estudios bioquímicos y moleculares sugieren que la tretinoína tiene múltiples efectos sobre el metabolismo celular. En el acné actúa fundamentalmente sobre la queratinización y exfoliación anormal del epitelio folicular. Aumenta el "turnover" de las células de la capa basal folicular, produciendo una acantosis y disminución del grosor del estrato córneo, que al perder su cohesión no llega a generar el tapón folicular del comedón. Estudios ultraestructurales indican que la pérdida de adherencia entre las células de la capa córnea es debida al despegamiento de los desmosomas, con una disminución de los tonofilamentos, mayor autólisis de los queratinocitos y depósitos intracelulares de glucógeno (48). No parece influir de forma directa sobre la secreción sebácea ni el P. acnes.

          Inicialmente provoca eritema y descamación con fotosensibilidad. Está contraindicada en el embarazo, pues se ha demostrado que penetra a dermis poco después de aplicarla, detectándose en sangre. También se ha comprobado que tras la exposición a los rayos UVA se descompone más del 50%, quedando productos residuales no activos en el acné.


OTROS RETINOIDES

Todos los estudios van dirigidos a obtener la concentración y el excipiente idóneo para aplicar tópicamente la isotretinoína. Recientemente se ha lanzado al mercado el adapaleno en gel al 0,1%; aparentemente produciría menos irritación que la tretinoína (49).

 

Otras alternativas tópicas

ACIDO AZELAICO (al 15% en crema)

Es uno de los ácidos dicarboxílicos que produce el Pityrosporum cuando oxida los ácidos grasos insaturados de la superficie cutánea. Se ha demostrado su alta capidad bacteriostática y bactericida sobre el P. acnes y, sobre todo, el Stafilococo epidermidis, sin aparición de cepas resistentes. El ácido azelaico es transportado activamente dentro de los microorganismos, inhibiendo la síntesis de proteínas. Se le atribuye también una inhibición de la síntesis de ADN por los queratinocitos, pudiendo normalizar la hiperqueratosis folicular.

NICOTINAMIDA (al 4% en gel)

Su eficacia es comparable a la del gel de clindamicina al 1%, pero tiene la ventaja sobre esta última de no generar resistencia bacteriana. Recientemente en el mercado (50).

ANTIANDROGENOS TOPICOS

Hasta el momento los resultados de las investigaciones han sido poco alentadores, dada la alta capacidad de penetración transcutánea que poseen. Hay estudios prometedores con la 17-a-propilmesterolona y espiro-nolactona.

NIEVE CARBONICA (mezcla de azufre y acetona al anhídrido carbónico)

En forma de máscara ayuda a resolver las lesiones inflamatorias. Se aplica semanalmente (51).

INFILTRACIONES INTRALESIONALES CON CORTICOIDES

Se reservan para los nódulos. Ejercen un efecto anti-inflamatorio.

Conclusión

El acné vulgar, como se ha visto, es la afección dermatológica más frecuente en la adolescencia; más de un 50-60% de los pacientes en esta edad lo padecen.

          De etiología multifactorial, es necesario que se le dé a esta dermatosis la dimensión que le corresponde    - sobre todo en sus manifestaciones más severas - ya que causa problemas psíquicos y sociales que afectan la vida de relación. Siempre hay que profundizar en el estudio clínico de un paciente con acné cuando se sospecha la presencia de una patología encubierta: la piel es, sin duda, el "marcador" más elocuente del estado interno del organismo. Así, muchos tumores de ovario fueron detectados a tiempo gracias a la insistencia de un dermatólogo avezado e intuitivo, que se cuestionó si determinado acné era realmente tan "vulgar".

          El avance en el conocimiento de la patogenia del acné en los últimos años, permite obtener gran éxito en los tratamientos y evitar, en gran medida, las temidas cicatrices indelebles en un futuro.

          La clave en la selección de la terapéutica apropiada radica en el diagnóstico correcto y en la acción a nivel de todos los factores que son responsables del acné: desde el factor emocional (de carácter relevante) hasta las alteraciones más sutiles de la unidad pilosebácea sometida a un verdadero "ataque" de los andrógenos.

            Hoy día, a fines de milenio, en una sociedad con principios estéticos distorsionados y excluyentes, es una gran satisfacción para el dermatólogo liberar al adolescente - al menos - de un complejo, mientras se van develando en la mentalidad del joven los verdaderos valores de la vida.

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