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Tratamiento del acné vulgar. Conceptos preliminares Si bien en el tratamiento del acné hay que utilizar medicación tópica y sistémica, no hay que dejar de lado la "faceta psicosomática" de esta patología. El dermatólogo tiene que dedicar mucho tiempo a la primera consulta de un joven acneico para poder lograr que el paciente se sienta cómodo y confíe en el profesional. Es primordial la labor del médico clínico en un equipo multidisciplinario, ya que cumple una función integradora y debe ser quien "allane" el terreno para el especialista de piel. Hay que explicarle al paciente, según sus inquietudes, el concepto que se tiene actualmente de esta afección, asegurándole que la Medicina actual conoce perfectamente esta alteración y que hay muchos tratamientos para conseguir el "control" de sus lesiones. Es importante insistir en la palabra "control" y no utilizar el término "curación", ya que es preciso hacerle entender al paciente que las medidas y cuidados que se le indicarán las va a tener que realizar por mucho tiempo, incluso años. Este concepto es básico para evitar después "quejas" y abandono del tratamiento. Hay que hablarle al adolescente con mucha delicadeza, mitigando su ansiedad, pues es natural que exija "curarse ya". Un problema importante para el dermatólogo, incluso para el clínico, son los padres de los pacientes que entran al consultorio con imposiciones que ellos hacen más para impresionar al médico que por auténtico convencimiento. Ejemplo: "Doctor, a mi hijo no se le van a dar antibióticos, hormonas ni corticoides.Yo quiero un tratamiento natural". Armándose de paciencia, el médico tiene que tratar de hacerle comprender que si de veras quiere que el problema de su hijo esté bajo control, deberá aceptar la terapia actual que se explicará detenidamente sin omitir los posibles efectos indeseables. El paciente debe ser informado, en primer lugar, que en el momento actual no hay base experimental seria para aconsejarle un régimen alimenticio especial, salvo que el paciente note empeoramiento de las lesiones tras la ingesta de determinados alimentos: manteca, chocolate, nueces, etc. El factor psicológico es clave en el joven acneico. Es sabido que el acné empeora en etapas de ansiedad o depresión y se va generando un círculo vicioso, pues al empeorar el acné aumenta su alteración emocional y viceversa.
El médico debe saber distinguir entre
un adolescente con acné que presenta además un cuadro de ansiedad y un
paciente con un cuadro psiquiátrico importante que además tiene acné: este último
tiene que ser derivado inicialmente a Psiquiatría. Para lograr éxito en el
tratamiento del joven acneico ansioso debe Otro problema habitual en pacientes del sexo femenino es si pueden o no maquillarse: ante una adolescente muy traumatizada por esta afección que altera tanto las relaciones sociales, debe apelarse a un criterio permisivo, aconsejando incluso los maquillajes para disimular su problema hasta que la eficacia del tratamiento suprima esta necesidad. Es difícil contestar a la pregunta de qué tipo de maquillaje es más aconsejable, ya que las firmas cosméticas no proporcionan demasiada información sobre la composición de sus productos y, además, dicha composición puede ser cambiada sin aviso previo. Y todos sabemos que hay multiplicidad de cosméticos que son comedogénicos, por más que las empresas se esmeren en desmentirlo. Lanolina, vaselina, ciertos aceites vegetales y ciertos químicos como el butyl estearato, lauryl-alcohol y ácido oleico, se han mostrado claramente comedogénicos, pero ésto depende de la concentración y los aditivos. Los cosméticos pueden producir una foliculitis química que se manifiesta por aparición de pápulas y pústulas en un corto período de tiempo. La limpieza minuciosa de las zonas acneicas es imprescindible para eliminar la polución y lograr una mayor eficacia de los productos locales. En las pieles muy grasas, por las noches, antes de iniciar el tratamiento local específico se aconseja el lavado con un limpiador neutro, habitualmente con ácido láctico que debe ser aplicado con esponja y agua caliente. Las pieles sensibles pueden precisar una leche limpiadora de algún laboratorio cosmético de confianza. Se debe evitar que el cabello largo, sobre todo si es graso, se mantenga continuamente en contacto con la frente o las mejillas. Es necesario explicarle al detalle cómo debe lavarse correctamente el rostro, pecho y espalda ya que muchos adolescentes no saben hacerlo bien, y cómo deben retirar el residuo de los productos aplicados el día anterior. Antibióticos Hay que seleccionar entre aquellos que se eliminen a través de la glándula sebácea o del folículo, actuando sobre el P. acnes. Hay varias opciones para el tratamiento del acné inflamatorio: TETRACICLINAS Se utilizan fundamentalmente las de última generación ( doxiciclina y minociclina ), debido a que poseen me-nos efectos indeseables y vida media más prolongada. Hay que asociarlas con precaución a los retinoides (sobre todo isotretinoína) ya que se ha descripto un cuadro de pseudotumor cerebral químicamente inducido. La combinación de ambos fármacos incrementaría el riesgo de esta patología a partir de la tercer semana de tratamiento. El cuadro se reconoce por presencia de cefaleas y ambliopía con papiledema (28). Los efectos indeseables más comunes son: náuseas, vómitos y diarrea, esta última por alteración de la flora bacteriana intestinal. Se almacenan en hueso, dentina y esmalte de dientes no erupcionados. Nunca deben ingerirse conjuntamente con lácteos debido a que estos últimos disminuyen su absorción. Ya se han reportado casos de resistencia del P. acnes ; no obstante la minociclina es la que actualmente genera menor resistencia bacteriana (29). Dosis: *Oxitetraciclina: 1 a 2 g/día (c/6 horas) durante las dos primeras semanas ; luego continuar con 250 a 500mg/día. *Doxiciclina: 200mg/día (c/12 horas) durante las dos primeras semanas; luego continuar con 100mg/día. *Minociclina: 200mg/día (c/12 horas). Puede intentarse con 100mg/día. El tratamiento con cualquiera de estos antibióticos debe mantenerse por un mínimo de 6 semanas. MACROLIDOS: Roxitromicina En dosis de 5-7mg/Kg/día (única o en dos tomas) por un período de 8 semanas, constituye una de las mejores opciones actuales para el tratamiento del acné en cualquiera de sus formas. Generalmente es bien tolerada y supera en efectividad a eritromicina y claritromicina (30). SULFONAMIDAS:
Trimetroprima (80 mg) y Sulfametoxazol (400mg) Se consideran actualmente antibióticos de tercera línea y se reservan para acnés III y IV. Inicialmente, por 10-15 días, 1 comprimido c/12 horas; luego continuar con 1 compr/día o c/48 horas por 4 a 8 meses. El objetivo de este tratamiento es la profilaxis de la piodermitis estafilocócica (31). AMPICILINA En dosis de 1g/día, actualmente ha caído en desuso por desarrollo de resistencia bacteriana, inclusive la asociación ampicilina-sulbactam.
Este tratamiento es controvertido porque presenta el inconveniente de los múltiples efectos indeseables. ANTICONCEPTIVOS DE ACCION ANTIANDROGENICA: Acetato de ciproterona 2mg + Etinilestradiol 30mg No aconsejado por los endocrinólogos ni tampoco por los ginecólogos, ya que no son bien tolerados y su potencia anticonceptiva es débil. Tienen la capacidad de inhibir la glándula sebácea. Serían de elección en adolescentes con signos de androgenización (hirsutismo y/o alopecía, seborrea y, por supuesto, acné). Se constata una remisión importante de las lesiones en más del 80% de las pacientes bajo este tratamiento, luego de 3 ciclos. La alteración más rebelde en remitir es el hirsutismo (32). Hay estudios que revelan que la eficacia de estos anticonceptivos en el tratamiento del acné es muy similar a la de los bifásicos (33). ANTICONCEPTIVOS
MONOFASICOS DE ULTIMA GENERACION: Gestodeno 75mg + Etinilestradiol 30mg Presentan una capacidad antiandrogénica superior a los convencionales con desogestrel y etinilestradiol (34). DIURETICOS
DE ACCION ANTIANDROGENICA: Espironolactona (11)
Es la medicación de elección para los acnés severos refractarios a todos los antibióticos y que potencialmente requieran corrección quirúrgica. Deben considerarse, asimismo, en aquellos pacientes con severos disturbios psicológicos (35). Estos compuestos, que están emparentados con la vitamina A, tienen la capacidad de aumentar la mitosis de las células epidérmicas y su recambio, produciendo una capa de células córneas menos cohesiva que se descama con mayor facilidad (acción queratolítica). También actúan inhibiendo la glándula sebácea, llegando incluso a atrofiarla (36). El más ampliamente usado es el ácido retinoico 13-CIS o isotretinoína, en dosis de 0,5-1mg/Kg/día en 1 ó 2 tomas diarias durante períodos de 5-6 meses. Hay que considerar que posee muchos efectos indeseables del tipo de una hipervitaminosis A crónica: -Es hepatotóxico: Deberán realizarse chequeos hepáticos mensuales. -Puede elevar los triglicéridos y el colesterol, y disminuir las lipoproteínas, elevando el riesgo de car-diopatía isquémica e hipertensión arterial. Cabe señalar que un factor agravante del riesgo es el déficit que presentan ciertos pacientes acneicos de ácido linoleico. Las alteraciones del perfil lipídico generalmente se producen a partir del cuarto mes de tratamiento. In vitro, la isotretinoína altera tanto la incorporación de los ácidos grasos extracelulares a la membrana celular como la composición de los ácidos grasos de membrana. Aún queda por establecer si la isotretinoína tiene algún efecto sobre los ácidos grasos poliinsaturados (37). -Puede provocar pseudotumor cerebral cuando se asocia a tetraciclinas, como anteriormente se consideró. -Es teratogénico: Debe referírsele a las pacientes del sexo femenino que no podrán embarazarse hasta transcurridos 2 años de la supresión del tratamiento, por el efecto acumulativo de la droga. -Aumento de la diátesis hemorrágica, por acción fibrinolítica. Contraindicado en pacientes hemofílicos (38). -Trastornos visuales: Hay en un principio fotofobia y luego xeroftalmía. La conjuntiva se seca y pronto aparecen erosiones y úlceras en la córnea. Hay una alteración en las glándulas de Meibomio. Se ha observado un incremento del S. aureus en la flora conjuntival (36). -Alteraciones en la densidad ósea con aumento de la fosfatasa alcalina: Sólo se constató de manera significativa en un 3% de los pacientes . Cabe recordar que es natural el incremento de la densidad ósea y el movimiento de la fosfatasa alcalina desde la pubertad hasta los 20 años (39). -Exacerbación de eczemas. Descamación.
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