Clínica, evolución y diagnósticos diferenciales del acné vulgar

El acné juvenil es una afección polimorfa que se manifiesta con predominio de una u otra lesión elemental. Clásicamente se considera como lesiones elementales del acné a las siguientes: comedones, pápulas, pústulas, nódulos, quistes y cicatrices residuales. Según la presencia predominante de cada una de estas lesiones elementales, se clasifica al acné de la siguiente forma:

          -Grado  I : comedónico

          -Grado  II : pápulo-pustuloso

          -Grado  III : nodular

          -Grado IV : flemonoso

Ciertos autores agregan a esta clasificación una forma incipiente de acné que denominan "preacné" o "acné fisiológico" (11).

Existen variedades más severas de acné, que se denominan "acnés feroces" :

          a- Conglobata

          b- Fulminans

          c- Pioderma facial

          d- Tropical

Actualmente la mayoría de los dermatólogos se inclinan por la clasificación de Burke y Cunliffe: estos autores hacen una minuciosa descripción de las lesiones clínicas del acné y lo dividen en:

          -Acné no inflamatorio: Sólo hay presencia de comedones cerrados ( "whiteheads" ) y/o abiertos ( "black-heads" )

          -Acné inflamatorio: A su vez se subdivide en superficial y profundo:

                        # Lesiones inflamatorias superficiales: Están representadas por las pápulas y las pústulas con tamaños variables entre 0,1 ( mínimo halo eritematoso ) y 0,5 cm ( halo eritematoso bien definido ). Estas for-mas, según su intensidad, se dividen en "menos activas" y "activas".

                        # Lesiones inflamatorias profundas: Son los nódulos con un tamaño mínimo de 0,5 cm en los que la palpación es imprescindible para su reconocimiento, pues en ocasiones se palpan mejor que se ven.

          Estos autores tienen la particularidad de insistir en la "mácula" como lesión inflamatoria residual: Afortunadamente para el paciente representa la fase final del brote acneico y no son de carácter permanente.

Acné fisiológico de Kligman o Preacné

Las primeras manifestaciones pueden aparecer muy precozmente. Es relativamente frecuente que las niñas de 11 o 12 años, poco antes de la menarca, presenten en la piel de la frente y mejillas una hipertrofia glandular sebácea. La piel se torna más grasa y los orifiios sebáceos se muestran más visibles y hasta palpables. En algunas ocasiones se puede observar un pequeño tapón córneo que obstruye este orificio glandular y que va a representar un comedón incipiente.

Acné grado I

Suele iniciarse entre los 15 y 17 años, pudiendo aparecer después de brotes de preacné o sin aparición previa de esta afección.

          El acné comedónico se inicia con localización facial, siendo la frente y las mejillas las zonas de predilección. Las lesiones a nivel nasogeniano son menos frecuentes.

          El comedón es la lesión esencial y típica del acné, sin cuya presencia no puede aceptarse este diagnóstico. El comedón - como ya se ha visto - es una estructura formada por sebo segregado por la glándula sebácea mezclado con queratina procedente de la zona superficial del folículo, melanina,estructuras bacterianas y en ocasiones rudimento de pelo.

          Esta lesión, que adopta una estructura semidura, queda adaptada a la zona del canal excretor sebáceo, taponándolo. Extraído por presión, muestra una morfología en "coma", con una zona más periférica o "cabeza" de coloración negruzca y una "cola" de color amarillento. Hasta hace algún tiempo la coloración negruzca de la cabeza del comedón se pensaba era debida a la oxidación de la queratina, pero se ha comprobado que se debe a una auténtica pigmentación melánica.

          Los casos de "comedón cerrado", denominados por las escuelas francesas "microquistes", que quizás sería más adecuado denominar "miniquistes", son estructuras similares a los abiertos, con la diferencia de que el conducto excretor glandular queda cubierto por epitelio de superficie, es decir, no llega a "abrirse" al exterior.
Por este motivo se visualizan como pápulas puntiformes de menos de 1 mm de diámetro cubiertas por una epidermis normal, sin ninguna reacción inflamatoria. Se pueden observar en cualquier zona facial, pero son especialmente frecuentes en la zona peribucal.

Acné grado II

Puede ser una forma evolutiva del acné grado I, caracterizándose por la presencia de pápulas y pústulas.           

          Las pápulas son lesiones cuyo origen suele ser en un comedón cerrado previo y pueden adoptar una morfología inflamatoria o no inflamatoria según se encuentren o no rodeadas de un halo reaccional. Su tamaño varía entre 1 y 4 mm de diámetro, aún cuando el halo inflamatorio puede llegar a los 10 mm. La duración de estas formas inflamatorias es de una a tres semanas y pueden desaparecer o evolucionar hacia una pústula o un quiste. Estas lesiones se constatan como elevaciones rojizas de aspecto cónico siendo ligeramente dolorosas a la palpación y tienen la característica de aparecer por brotes. Es casi constante que la pápula después de un cierto tiempo dé lugar a la aparición en su cúspide de un punto purulento, es decir, de lo que se ha denominado "pústula folicular superficial". Esta pústula tiene una corta duración, no más de tres días, pasados los cuales se rompe y se deseca, desapareciendo también la pápula.

          Por otro lado se hallan las pústulas foliculares profundas que provienen de la reacción inflamatoria de la totalidad del folículo sebáceo, por lo que histológicamente se sitúan en la dermis profunda, siendo difíciles de resolver. Es habitual que aparezcan por manipulación ( intento de expresión digital ) de una pápula previa. En ciertas ocasiones es difícil diferenciarlas de los nódulos.

Acné grado III

Caracterizado por la presencia de nódulos, lesiones que se asemejan a grandes pápulas. Son duros y dolorosos a la palpación ( incluso a veces duelen sin necesidad de presionarlos, refiriendo el paciente sensación continua de "latido inflamatorio" ). Aparecen, como las pápulas, por reacción inflamatoria sobre un comedón cerrado previo, pero en este caso la reacción inflamatoria afecta a todo el folículo sebáceo y lo rodea en profundidad y superficie. La piel que cubre el nódulo se muestra inflamada con enrojecimiento.

          El acné grado III ha sido denominado por la escuela francesa ( Darier ) con el nombre de "acné indurado o tuberoso".

Acné grado IV

En ocasiones, las lesiones nodulares que muestran una especial tendencia a localizarse sobre la piel del mentón, pecho y espalda, pueden evolucionar desfavorablemente, constituyendo focos de supuración. Pueden hallarse formas bien delimitadas ( lesiones "forunculoides" ) y/o formas menos delimitadas ( lesiones flemo-nosas ).

          Cuando las lesiones forunculoides son numerosas se habla de acné forunculoide o abscesiforme; en este estadío se puede constatar la presencia concomitante de quistes. Los quistes, afortunadamente poco frecuentes, pueden llegar a alcanzar varios centímetros de diámetro, y cuando son aspirados o abiertos quirúrgicamente dan salida a un contenido viscoso de olor muy característico, de color blanco amarillento, espeso, como cremoso, habitualmente estéril en contraposición a ciertas opiniones que sostienen una colonización por Stafilococo aureus . Histopatológicamente no son verdaderos quistes, sino tan sólo resultado de un encapsulamiento del foco inflamatorio perifolicular.

          Todas las lesiones inflamatorias profundas ( pústulas profundas, nódulos, quistes ) al involucionar pueden dar lugar a cicatrices residuales. Habitualmente se trata de cicatrices atróficas varioliformes, de 1 mm de diámetro o más y de carácter indeleble. La atrofia de piel se manifiesta visualmente como un "escalón".

          Más problemáticas por su carácter más inestético y por la dificultad terapéutica son las cicatrices de tipo queloidiano, es decir, hipertróficas, que pueden alcanzar varios centímetros de diámetro y más de 1 cm sobre la superficie cutánea. Son más frecuentes en zona pretorácica y en la espalda a nivel de los hombros, pero se observan también en la cara, especialmente a nivel del ángulo maxilar inferior, y en el cuello.